四川省人民政府公报

  4.开展个性化健康干预。鼓励有条件的专业公共卫生机构和医疗机构开设戒烟咨询热线、心理健康热线，引导公众科学戒烟。社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导。提高居民健康档案质量和动态使用率，充分利用健康体检结果，为患者、高风险人群和社区居民提供综合性、个性化的健康保健服务。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的二类疫苗，鼓励经济条件许可的地方为60岁以上老年人免费接种肺炎疫苗。加强儿童、教师和家长口腔卫生健康教育和行为养成干预，实施儿童口腔检查、局部用氟、窝沟封闭等措施，12岁儿童患龋率控制在30%以内。探索集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导为一体的职工健康管理服务模式。加强老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导、干预和健康管理，维护和促进老年人功能性健康。

  5.提供优质诊疗服务。建立以全科医生为主体（含专科医生、乡村医生），服务团队（含公共卫生医生、注册护士）为依托，基层医疗卫生机构为平台，二级以上医院协作为支撑的家庭医生服务团队，推进基层签约服务。强化城市医院、县级医院、基层医疗卫生机构分工协作，明确不同医疗机构慢性病诊疗功能定位，大型医院为慢性病患者提供精准诊断和适宜于基层长期维持治疗的方案，基层医疗机构承担普通门诊、康复和护理等服务。对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病，由基层医疗卫生机构为患者提供向上转诊服务。完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，促进不同级别、不同类别医疗机构之间有序转诊。医疗机构严格遵照诊疗技术规范、指南和临床路径规范化治疗慢性病，努力缩短脑卒中、急性心肌梗死等急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间窗，推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。实现同级医疗机构检查、检验结果互认。

  6.构建防治结合机制。加强医防合作，积极打造分工协作、优势互补的疾病预防控制机构、县级以上医疗机构和基层医疗卫生机构合作责任共同体，整合各级各类医疗卫生机构的服务功能，推进慢性病预防、治疗、管理等工作融合开展，提供面向全人群、覆盖全周期，系统、连续、整合的健康服务。疾病预防控制机构负责慢性病及其危险因素监测和流行病学的调查，实施综合防控干预策略措施，开展防控过程和效果评价；医疗机构承担慢性病病例的登记报告、死因登记报告。其中，县级以上医疗机构强化对危重急症病人的诊疗以及为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗卫生机构强化人群的健康教育和促进，及时筛查出高风险人群，为患者提供干预和随访管理等基本医疗卫生服务。

  7.健全监测评估体系。逐步整合单病种、单因素慢性病及其危险因素监测信息，实现互联互通。开展营养和慢性病危险因素健康干预与疾病管理队列研究。加强水、土壤、空气等环境介质、工作场所等环境质量和农产品质量安全监测，逐步实现跨行业跨部门跨层级的纵向报告和横向交换，动态实施环境、食物等因素与健康的风险评估与预警。健全死因监测报告制度，完善死因监测系统，强化卫生计生、公安、民政等部门之间死亡或遗体火化信息交换，提高报告质量，全面规范开展全人群死亡原因登记。建立完善肿瘤登记组织网络，按照国家、省相关要求开展肿瘤登记工作。继续推进农村义务教育学生营养改善计划和营养健康状况监测评估工作，提升监测质量和报送率。建立省级和区域慢性病与营养监测信息网络报告机制，逐步实现相关信息的实时更新，定期发布人群健康状况相关信息。强化对信息的分析、研究与运用，为慢性病防治相关政策制定和措施实施提供科学依据。到2020年，以市（州）为单位，基本摸清辖区主要慢性病状况、影响因素和疾病负担；到2025年，90%的县（市、区）基本摸清辖区主要慢性病状况、影响因素和疾病负担。

  8.深化队伍能力建设。充分发挥省级疾病预防控制机构、省级癌症防治机构、国家在川医疗机构、各疾病防治专家组在全省政策咨询、标准制定、监测评价、人才培养、技术指导等方面的作用，进一步完善省级慢性病防治技术指导平台。明确具体的医疗机构承担对辖区内心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病防治的技术指导。明确各级各类医疗卫生机构承担的公共卫生服务任务和各医疗岗位的公共卫生职责，建立健全公共卫生工作规范，配备配强专职公共卫生人员，充分发挥医疗机构在慢性病管理、健康教育健康促进、医防合作科研等方面的作用。各级机构编制、财政、卫生计生部门要按照有关要求，制定相应政策，在事业编制总量内，加快落实各级疾病预防控制机构人员编制。二级以上医院设置或明确疾病预防控制科室（预防保健科），二级以上中医医疗机构设置或明确治未病科。加强基层医疗卫生机构公共卫生服务能力建设。